EmailMe Form - ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΑΓΚΩΝ ΠΕΛΑΤΗ

Κωδικός Συνεργάτη *

Επιβεβαίωση Κωδικός Συνεργάτη

Όνομα *

Επώνυμο *

Όνομα πατρός *

Ημερομηνία γέννησης *

ME / MH / ΕΤΟΣ

Ημερομηνία διπλώματος *

ME / MH / ΕΤΟΣ

Χώρα έκδοσης διπλώματος *

Α.Φ.Μ. *

Δ.Ο.Υ. *

Διεύθυνση *

Τηλέφωνο *

Κινητό *

Email *

Επάγγελμα *

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ

Διάρκεια *

6 μήνες

12 μήνες

18 μήνες

Ημερομηνία έναρξης *

ME / MH / ΕΤΟΣ

Επιθυμητή ημερομηνία έναρξης συμβολαίου

Περιγραφή extra καλύψεων

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΧΗΜΑΤΟΣ

Αριθμός κυκλοφορίας *

Χρήση *

Ι.Χ

Επαγγελματικό

Φορολογήσιμοι ίπποι / κυβικά *

Εργοστάσιο *

Μοντέλο *

Χρώμα *

Έτος κατασκευής *

(μμ/χχχχ)

Θέσεις *

ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ

Άδεια κυκλοφορίας *

Δίπλωμα οδήγησης *

Προηγούμενο ασφαλιστήριο

Έγγραφο έκπτωσης ιδιότητας

Ζητήστε προσφορά και για

Έχετε ενυπόθηκο δάνειο και θέλετε προσφορά ασφάλισης ;

Έχετε ασφαλιστήριο περιουσίας και θέλετε προσφορά;

Έχετε ασφαλιστήριο σκάφους και θέλετε προσφορά;

Έχετε ασφαλιστήριο υγείας και θέλετε προσφορά;

Προσοχή!

Εάν δεν πατιέται το κουμπί αποστολή παρακαλώ ξανά ελέγξτε εάν έχετε συμπληρώσει σωστά όλα τα υποχρεωτικά πεδία.