EmailMeForm
"BIODATA PENDAFTARAN PESERTA LPIMP"
LEMBAGA PENGEMBANGAN DAN INFORMASI MANAJEMEN PEMERINTAHAN
(LPIMP)
DITJEN KESBANGPOL DEPDAGRI,
SKT No. :159 / D.III.3 / VI / 2009
DITJEN PAJAK DEPKEU, NPWP : 02.832.375.6 - 027.000
KANTOR SEKRETARIAT :
JL. TARUNA JAYA No.44 RT.011 / RW.02
SERDANG, KEMAYORAN,
JAKARTA PUSAT
10650
HP : MASRIANTO
- 0853 1544 8868
- 0819 9839 5448
NAMA LENGKAP
EMAIL
*
Isi Email yang valid?
NO. TELP. / HANDPHONE
*
WAKTU MULAI ANGKATAN :
DD
/
MM
/
YYYY
MULAI
WAKTU AKHIR ANGKATAN :
DD
/
MM
/
YYYY
AKHIR
ANGKATAN KE :
Please select
ANGKATAN 1
ANGKATAN 2
ANGKATAN 3
ANGKATAN 4
ANGKATAN 5
ANGKATAN 6
ANGKATAN 7
ANGKATAN 8
ANGKATAN 9
ANGKATAN 10
KANTOR :
PROPINSI
KABUPATEN
KOTA
KECAMATAN
KELURAHAN
DESA
DARI INSTANSI
*
PILIH
SEKRETARIAT DAERAH
SEKRETARIAT DPRD
BAPPEDA
DPPKAD / DISPENDA
INSPEKTORAT / BAWASDA
SKPD
-----------------
Apabila dari pilihan tidak ada,isi di bawah ini :
DINAS / BADAN :
MATERI BIMBINGAN TEKNIS :
PESAN UNTUK PANITIA BIMTEK NASIONAL.
File Upload I
File Upload II
Check
*
Apakah yakin sudah melengkapi data diatas?
Image Verification
Please enter the text from the image:
[
Refresh Image
] [
What's This?
]
Powered by
EMF
Online HTML Form
Report Abuse
