EmailMeForm
Formulir Pembayaran Iuran Anggota AIPViKI
------------------------------------------------------
Form ini digunakan untuk mengirimkan bukti pembayaran iuran tahunan Anggota AIPViKI.
Pastikan Anda telah membayar Iuran terlebih dahulu melalui Rek BRI Cabang Surabaya No. 0587-01-009043-50-8 a.n Pipit Festi Wiliyanarti, S.KM
Bukti transfer harap discan/ foto terlebih dulu untuk di upload di form ini
Nama Perguruan Tinggi
*
Isikan nama perguruan tinggi
Nama Program Studi
isikan nama program studi
Jenjang Pendidikan
*
Silahkan pilih
Diploma - 3
Diploma - 4
Pilih jenjang (D3/ D4)
Periode Pembayaran
*
Silahkan pilih
2016
2017
2018
2019
Metode Pembayaran
*
Silahkan pilih
Pembayaran via Bank BRI
Transfer via Bank selain BRI
Transfer via ATM /m-banking/ e-bangking
Langsung ke Bendahara
pilih salah satu opsi tersedia
Nama Bank untuk pembayaran
untuk transaksi di Bank SELAIN BRI dalam bentuk pemindahbukuan/ transfer baik melalui teller, via ATM, e-banking, m-banking; isikan nama Bank
Tanggal Transfer/ Pembayaran
*
DD
/
MM
/
YYYY
isikan 2 digit tgl, 2 digit bln dan 4 digit tahun
Catatan / Keterangan
masukkan keterangan dikolom diatas (bila perlu)
File berkas / bukti transfer / pembayaran
*
File yang dapat di-upload harus berformat pdf/jpg/jpeg/png/ rar dengan ukuran maksimal 1 Mb
Image Verification
Please enter the text from the image:
[
Refresh Image
] [
What's This?
]
Powered by
EMF
HTML Contact Form
Report Abuse
