EmailMe Form - ใบสมัครสมาชิกใหม

คำนำหน้าชื่อ Mr/Mrs/Ms/Miss

ชื่อและนามสกุลผู้สมัคร *

First Last

หมายเลขบัตรประชาชน (ID CARD NUMBER) *

วันเดือนปีเกิด / Birth Date *

DD / MM / YYYY

ที่อยู่ตามบัตรประชาชน / Address as shown in your ID card

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

ที่อยู่ที่สะดวกในการติดต่อและจัดส่งผลิตภัณฑ์หรือเอกสาร / Mailing and Contact Address

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

หมายเลขโทรศัพท์ / Telephone *

Email *

ชื่อธนาคารเพื่อรับผลประโยชน์ / ฺBank Name *

เลขที่บัญชีธนาคาร / Bank Account Number *

สาขา / Branch *

ชื่อเจ้าของบัญชี / Account Name *

ชื่อทายาทผู้รับผลประโยชน์ / Inheritor Name

เกี่ยวข้องเป็น / Relation

หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก / Contact