EmailMeForm
Registrasi Member ICT SMAN 1 Setu
Nama
*
First
Last
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
DD
/
MM
/
YYYY
Alamat rumah
*
Alamat lengkap
No. Telp/Hp
*
Nomor Telp/Hp yang saat ini dipakai/aktif
Email
*
Kelas
*
Pilih kelas...
X IPA 1
X IPA 2
X IPA 3
X IPA 4
X IPA 5
X IPS 1
X IPS 2
X IPS 3
Jika tidak ada daftar kelas anda, silahkan tulis dibagian alasan pada kotak di bawah
Upload Foto
*
Note : Foto formal seperti pada kartu identitas
Bidang apa yang anda sukai ?
*
Please select
Desain Grafis
Editing Photo/Video
Music
Photography/Videography
Alasan memilih ICT sebagai ekstrakulikuler anda ?
*
Url Facebook
Contoh : https://www.facebook.com/ICTSMAN1Setu
Url Twitter
Contoh : https://twitter.com/ICT_SMAN1Setu
Konfirmasi data
*
Ya, data yang saya isi sudah benar
Powered by
EMF
HTML Contact Form
Report Abuse