EmailMe Form - www.eldanmark.dk

Dato *

DD / MM / YYYY

Dit navn *

Adresse *

By *

Post nr. *

Telefon nr. *

E-mail *

Har du abonnement i dag ? *

ja

Nej

Hvis Ja

Boxer, www.Boxertv.dk

Canal Digital, www.Canaldigital.dk

Viasat, www.Viasat.dk

Anden

Hvis ja Abonnement nr.

Jeg ønsker Pakke fra : *

Boxer, www.Boxertv.dk

Canal Digital, www.Canaldigital.dk

Viasat, www.Viasat.dk

Anden

Antal kort *

Ønsket Pakke *

Hvis flere kort angiv Pakke

Hvis ja,skriv udbyder

Hvis flere kort angiv Pakke

Ja, jeg skal bruge Receiver eller Cam mondul til Kort ( Skal bestilles seperat på hjemmeside )

Nej , jeg skal ikke bruge Receiver eller Cam mondul til TV

Antal Cam CI til TV
( Standard Cam )

Antal CI+ cam til TV
( TV skal være klar til Ci+ )

Antal Receivere Boxer Godkendt

Antal Receiver Boxer Godkent med HDD så der kan optages på receiveren

Evt. Spørgsmål

Online bestilling : Når Du har udfyldt felter korrekt
fremsender vi kontrakt til underskrift med vedlagt
returkuvert.
Når kontrakt er modtaget retur afsendes Kort mv. fra os.

www.eldanmark.dk
Bregnerødvej 148 C
3460 Birkerød
Tlf. 42 75 75 74

Bank Reg. Nr. *

Bank Konto nr. *

Cpr. nr. *

Oplysninger til PBS

Jeg har læst og godkendt betingelserne

Jeg har læst og kan ikke godkende betingelserne