EmailMeForm
Intake:
Een mooie huid is de afspiegeling van een gezond lichaam!
Een huidprobleem is vaak de oorzaak van een verstoorde levensstijl.
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
Straat en huisnummer
Stad
Provincie/Regio
Postcode
Antigua and Barbuda
Aruba
Bahamas
Barbados
Belize
Canada
Cayman Islands
Cook Islands
Costa Rica
Cuba
Dominica
Dominican Republic
El Salvador
Grenada
Guatemala
Haiti
Honduras
Jamaica
Mexico
Netherlands Antilles
Nicaragua
Panama
Puerto Rico
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent and the Grenadines
Trinidad and Tobago
United States
Argentina
Bolivia
Brazil
Chile
Colombia
Ecuador
Guyana
Paraguay
Peru
Suriname
Uruguay
Venezuela
Albania
Andorra
Armenia
Austria
Azerbaijan
Belarus
Belgium
Bosnia and Herzegovina
Bulgaria
Croatia
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Estonia
Faroe Islands
Finland
France
Georgia
Germany
Greece
Hungary
Iceland
Ireland
Italy
Kosovo
Latvia
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macedonia
Malta
Moldova
Monaco
Montenegro
Netherlands
Norway
Poland
Portugal
Romania
San Marino
Serbia
Slovakia
Slovenia
Spain
Sweden
Switzerland
Ukraine
United Kingdom
Vatican City
Afghanistan
Bahrain
Bangladesh
Bhutan
Brunei Darussalam
Myanmar
Cambodia
China
East Timor
Hong Kong
India
Indonesia
Iran
Iraq
Israel
Japan
Jordan
Kazakhstan
North Korea
South Korea
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Lebanon
Malaysia
Maldives
Mongolia
Nepal
Oman
Pakistan
Palestine
Philippines
Qatar
Russia
Saudi Arabia
Singapore
Sri Lanka
Syria
Taiwan
Tajikistan
Thailand
Turkey
Turkmenistan
United Arab Emirates
Uzbekistan
Vietnam
Yemen
Australia
Fiji
Kiribati
Marshall Islands
Micronesia
Nauru
New Zealand
Palau
Papua New Guinea
Samoa
Solomon Islands
Tonga
Tuvalu
Vanuatu
Algeria
Angola
Benin
Botswana
Burkina Faso
Burundi
Cameroon
Cape Verde
Central African Republic
Chad
Comoros
Democratic Republic of the Congo
Republic of the Congo
Djibouti
Egypt
Equatorial Guinea
Eritrea
Ethiopia
Gabon
Gambia
Ghana
Gibraltar
Guinea
Guinea-Bissau
Cote d'Ivoire
Kenya
Lesotho
Liberia
Libya
Madagascar
Malawi
Mali
Mauritania
Mauritius
Morocco
Mozambique
Namibia
Niger
Nigeria
Rwanda
Sao Tome and Principe
Senegal
Seychelles
Sierra Leone
Somalia
South Africa
Sudan
Swaziland
United Republic of Tanzania
Togo
Tunisia
Uganda
Zambia
Zimbabwe
Land
Telefoon
Email
*
Wensen en verwachtingen:
Wensen
Huidverzorging
Huidverbetering
Huidproblemen
Specifieke wensen
Kleur
Poriestructuur
Volume
Frisse Teint
Milia
Versteviging
Gezonde Doorbloeding
Comedonen
Fijne lijntjes / Rimpels
Zachtheid
Pustels / Papels
Hyperpigmentatie
Egaliteit
Talgreducering
Overbeharing
Littekens
Droogte / Jeuk
Verhoorning
Couperose, Tele's, Spider Naevie, Diffuse Roodheid
Striae
Verheldering bij sproetjes of lichte zonneschade
Belangrijkste Aandachtsgebieden
Voorhoofd
Ogen
Wangen
T-zone
Neuslippenplooi
Bovenlip
Kaakgebied
Kin
Hals
Decolleté
Lichaam
Welke producten gebruikt u nu?
Welke behandelingen of ingrepen heeft u ondergaan?
Wat zijn uw verwachtingen en binnen welke termijn?
Levensstijl:
Werkomstandigheden:
Binnen werkzaam
Buiten werkzaam
Dag taken
Nacht taken
Regelmatig
Onregelmatig
Stress:
Vaak
Af en toe
Nooit
Energie
Veel energie
Matig energie
Weinig energie
Vermoeidheid:
Fit en energiek
Vermoeid en lusteloos
Slaap:
Meer dan 7 uur
Minder dan 7 uur
Sport en beweging, .... uur per week:
Voeding:
3 stuks fruit
4 ons groente
Dagelijks
Meer dan 4 keer per week
Minder dan 4 keer per week
Voedingssupplementen:
Ja
Nee
Maakt u regelmatig gebruik van:
Zonnebank
Zonnebaden
Bruiningscremes
Rookt u:
Ja
Nee
Alcoholgebruik:
Nooit
Af en toe
Dagelijks
Algemene gezondheid:
Lijdt u aan één van onderstaande (huid)aandoeningen?
Allergie
Epilepsie
Bloedafwijkingen
Hooikoorts
Huidkanker
Hoge Bloeddruk
Lage Bloeddruk
Hartproblemen
Acne
Diabetes
Eczeem, Psoriasis
Rosacea
Auto-immuunziekten
Slechte wondgenezing
Terugkerende Herpes (koortslip)
Keloïde / hypertrofische littekens
Hyper- of Depigmentatie, Melasma, zwangerschapsmasker
Zwanger of Zwangerschapswens:
Nee
Ja
Bent u onder behandeling van huisarts, specialist of dermatoloog:
Nee
Ja, namelijk
Heeft u wel eens een cosmetische ingreep ondergaan of overweegt u een dergelijke ingreep (b.v. fillers, botox, facelift):
Nee
Ja, namelijk
Gebruikt u of heeft u het afgelopen jaar medicatie gehad als:
Antibiotica
Tretinoïne
Sint Janskruid
Bloedverdunners
Corticosteroïden
Hormoonkuren
Roacutane
Anticonceptiepil
Tandartsverdoving
Andere medicatie:
Eventuele close-up foto's van u:
Wanneer u deze intake zo volledig mogelijk invult, krijgt u een gedegen advies betreffende thuisgebruik en eventuele behandelingen zo spoedig mogelijk per email toegestuurd.
Elma Baas
Powered by
EMF
Contact Form
Report Abuse
