EmailMeForm
Reumapatiëntenvereniging Leeuwarden en omstreken
Aanmeldformulier lidmaatschap / opgave donateur
*
Mevrouw
de Heer
Naam
*
Voorletter(s) + Achternaam
Adres
*
Straat + huisnummer
Postcode + woonplaats
*
Geboorte datum
*
DD
/
MM
/
YYYY
dag/maand/jaar
Telefoonnummer
*
Email
*
Machtiging
Hierbij verleen ik, tot wederopzegging, machtiging aan RPV Leeuwarden e.o. om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van RPV Leeuwarden e.o.
N.B. Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Bij niet automatische incasso wordt € 2,50 administratiekosten in rekening gebracht.
Bankrekeningnummer IBAN
Maak uw keuze
*
ik wil lid worden
Ik wil gezinslid worden (alleen mogelijk als een ander gezinslid al lid is van de RPV Leeuwarden)
Ik wil donateur worden à € 15,- per jaar (indien u meer wilt doneren vermeld dan het bedrag in het vakje hieronder
€
Euros
.
Cents
Wilt u deelnemen aan de oefengroep "Bewegen in warmwater"
ja, vul dan ook nog de volgende vragen in
nee, verstuur het formulier
Akkoord verklaring
Ik ga akkoord met de voorwaarden Oefengroepen "Bewegen in warm water"
De voorwaarden kunt u op de website downloaden.
Voorkeur voor een oefengroep in
maak uw keuze
Leeuwarden, dinsdag
Leeuwarden, vrijdag
Stiens, maandag
e.v.t. opmerkingen
Powered by
EMF
Survey
Report Abuse