LOMBA LUSTRUM IV FPUAJ
EmailMeForm
Formulir Pendaftaran Lomba "INTIP DJAKARTA"
Berikut adalah formulir pendaftaran Lomba INTIP DJAKARTA. Setiap tim cukup mengisi 1 formulir untuk tiap kelompok peserta. Tiap Universitas hanya dapat mengirimkan 1 tim yang terdiri dari 3 orang mahasiswa aktif (S1).
Pembayaran pendaftaran dapat ditransfer ke: rekening Bank Mandiri KCP JKT RS Jakarta Atas nama Fakultas Psikologi Unika Atma Jaya no. 122-00-0303005-6
Jika anda kesulitan dalam mengisi silahkan menghubungi panitia Lomba "Intip Djakarta" sesuai alamat email dan telepon di poster.
Nama Lengkap Setiap Peserta
*
Nomor Induk mahasiswa
*
*ketik nama lengkap & nomor mahasiswa tiap peserta sesuai yang tertera di KTM
Nama Fakultas & Universitas
*
* ketik Fakultas dan Universitas asal
Nomer Telepon yang Dapat Dihubungi
*
*ketik 2 nomer telpon perwakilan peserta yang dapat dihubungi oleh panitia
Alamat Email yang dapat dihubungi
*
*ketik alamat email yang dapat dihubungi oleh panitia
Pernyataan Kesehatan Peserta
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Setiap anggota di dalam tim berada dalam kondisi kesehatan yang baik secara jasmani.
2. Setiap anggota di dalam tim tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi akut, asma, epilepsi dan gangguan kesehatan lain yang menghambat penyelesain tugas.
*
Ya, Saya Setuju
Kelengkapan pendaftaran Peserta
1. Setiap tim WAJIB mengirimkan Surat Keterangan Mahasiswa dari Fakultas PALING LAMBAT 7 HARI setelah pendaftaran melalui email: lustrum.fpuaj2012@gmail.com
2. Pada saat technical meeting di Jakarta pada Selasa, 5 Juni 2012 setiap peserta wajib menyerahkan :
o Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak dua lembar
o Fotokopi KTP (Kartu Tanda Penduduk) yang masih berlaku
o Fotokopi Kartu Identitas Mahasiswa yang masih berlaku
Ketentuan Pembayaran Pendaftaran Lomba "INTIP DJAKARTA"
1. Pembayaran pendaftaran dapat ditransfer ke: rekening Bank Mandiri KCP JKT RS Jakarta Atas nama Fakultas Psikologi Unika Atma Jaya no. 122-00-0303005-6
2. Pembayaran dilakukan PALING LAMBAT 2X24 Jam setelah pengisian Formulir Pendaftaran.
3. Bukti pembayaran difoto/scan dan dikirimkan melalui emai: lustrum.fpuaj2012@gmail.com
Powered by
EMF
HTML Contact Form
Report Abuse