EmailMe Form - FORM KONFIRMASI DONASI PROJECT1015 2013

Nama *
Twitter *
No. Telp / Hp *
Email *
pastikan email ditulis dengan benar dan valid, karena konfirmasi kedua akan dilakukan via email
Total Donasi *
Tanggal donasi *
MM / DD / YYYY
Foto/Scan Bukti Transfer *
NOTE / CATATAN
NOTE
1. SETELAH MENGISI FORM DONASI, MAKSIMAL 3X24 JAM AKAN KAMI KIRIMKAN EMAIL "THANKYOU FOR YOUR DONATION"
2. JIKA MAKSIMAL 3X24 JAM BELUM MENDAPATKAN EMAIL "THANKYOU FOR YOUR DONATION" SILAHKAN KOMPLAIN LEWAT EMAIL fishyina@yahoo.co.id
3. JIKA TIDAK MELAKUKAN KOMPLAIN BELUM MEMDAPATKAN EMAIL "THANKYOU FOR YOUR DONATION" MAKSIMAL 3 HARI SETELAH PENGISIAN FORM KONFIRMASI MAKA DONASI KAMI NYATAKAN TIDAK BERHASIL DAN UANG KALIAN AKAN KAMI REFUND
Image Verification

Please enter the text from the image:
[Refresh Image] [What's This?]