EmailMe Form - SHAKLEE DISTRIBUTOR APPLICATION

Applicant's name / nama pemohohon *

First Last

Preferred Name / Nama Pilihan *

I.C NO (New) / No K.P (Baru) *

Date Of Birth / Tarikh Lahir *

Gender / Jantina *

Male / Lelaki

Female / Perempuan

Race / Bangsa *

Malay / Melayu

Chinese / Cina

Indian / India

SPOUSE'S INFORMATION

Bagi yang sudah berkahwin, sila lengkapkan maklumat di bawah

Spouse's name / Nama Pasangan

First Last

I.C NO (New) / No K.P (Baru)

Date Of Birth / Tarikh Lahir

Gender / Jantina

Male / Lelaki

Female / Perempuan

Race / Bangsa

Malay / Melayu

Chinese / Cina

Indian / India

MAKLUMAT SURAT-MENYURAT

A description of the section goes here.

Mailing Address / Alamat Surat-Menyurat *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

Handphone / Telefon Bimbit *

### - ### - ####

Email

SIGN UP FOR ELECTRONIC FUNDS TRANSFER (EFT) FOR BONUS PAY OUT / PERAKUAN PEMINDAHAN DANA ELEKTRONIK UNTUK PEMBAYARAN BONUS

Applicable for Maybank Account Holder Only / Untuk Para Pemegang Akaun Maybank Sahaja

Branch / Cawangan

Account / Akaun

Savings / Simpanan

Current / Semasa

Account No / No Akaun

PAYMENT INFORMATION / MAKLUMAT PEMBAYARAN

Payment can be made to / Bayaran boleh dibuat ke:

Account No

-Maybank:
110189127754

-CIMB:
04080074360525

Name:Siti Nurafida binti Noh

Pilihan Keahlian:

Pilihan 1 : FREE MEMBERSHIP bagi setiap pembelian produk bernilai RM 650 dan ke atas atau bersamaan dengan 200 UV points.

Pilihan 2 : RM 65 Yuran pendaftaran untuk KEAHLIAN SEUMUR HIDUP dan tambahan caj penghantaran Shaklee Member Kit RM 10(Semenanjung) atau RM 20 (Sabah/Sarawak)

Atau anda boleh pick up sendiri daripada mana-mana branch berdekatan anda

Membership option / Pilihan Keahlian *

1 - FREE MEMBERSHIP

2 - RM65 + Member Kit Postage

Jika Pilihan Anda Adalah 1, Sila Senaraikan Produk Yang Ingin Anda Beli

Pilihan Bank *

Maybank

CIMB

Payment Amount / Jumlah Bayaran *

RM Ringgit . Sen

Tarikh dan Masa Pembayaran *

DD / MM / YYYY HH : MM AM/PM

Proof of Payment / Bukti Pembayaran

BERMINAT UNTUK MENYERTAI KELUARGA SHAKLEE

Hantar Borang Anda Sekarang