FORMULIR PENERIMAAN SANTRI BARU

I. DATA SANTRI

Nama Lengkap *
Nama Panggilan *
Jenis Kelamin *
Tempat Lahir *
(Nama Kabupaten/kota)
Tanggal Lahir *

DD		/
MM		/
YYYY
Pekerjaan *
Alamat Asal *

Street Address

Address Line 2

City
State / Province / Region

Postal / Zip Code
Country
No. Hp *
Motivasi Masuk Pesantren *
Tuliskan motivasi/tujuan anda masuk ke Pesantren Kaligrafi Alquran Lemka (minimal 3 buah)
Pengalaman & Prestasi Berkaligrafi *
(Tuliskan pengalaman lomba anda meliputi : juara, tingkat, tahun dan tempat lomba)
Minat Seni Non Kaligrafi *
 Marawis 
 Organisasi 
 Rebana 
 Musik 
 Tilawah 
 Teater 
 Pidato 
 Sastra 
 Lain-lain 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

II. DATA ORANG TUA

Nama Ayah *
Tempat Lahir *
(Nama Kabupaten/kota)
Tanggal Lahir *

DD		/
MM		/
YYYY
Pendidikan Terakhir *
Pekerjaan *
 Tani 
 Buruh 
 Wiraswasta 
 Peg. Swasta 
 PNS 
 TNI/Polri 
 Lain-lain 
No. Hp *
No. Telp. *

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama Ibu Kandung *
Tempat Lahir *
(Nama Kabupaten/kota)
Tanggal Lahir *

DD		/
MM		/
YYYY
Pendidikan Terakhir *
Pekerjaan *
 Tani 
 Buruh 
 Wiraswasta 
 Peg. Swasta 
 PNS 
 TNI/Polri 
 Lain-lain 
No. Hp *
Boleh sama dengan no. hp Ayah
No. Telp. *
Boleh sama dengan no. telp. Ayah

Powered byEMF Contact Form
Report Abuse