FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

I. DATA SANTRI

Nama Lengkap *
Sesuai ijazah terakhir
Nama Panggilan *
Jenis Kelamin *
Tempat Lahir *
(Nama Kabupaten/kota)
Tanggal Lahir *

DD
/
MM
/
YYYY
Pekerjaan sekarang *
Alamat Asal *
Street Address *
Address Line 2
City *
State / Province / Region *
Postal / Zip Code *
Country *
No. Hp Calon Santri *
Harap menuliskan nomor yang aktif & bisa dihubungi
Motivasi Masuk Pesantren *
Tuliskan motivasi/tujuan anda masuk ke Pesantren Kaligrafi Alquran Lemka (minimal 3 buah)
Pengalaman & Prestasi Berkaligrafi *
(Tuliskan pengalaman lomba anda meliputi : juara, tingkat, tahun dan tempat lomba dibidang kaligrafi). Bila belum pernah tuliskan "PAS"
Minat Seni Non Kaligrafi *
 Marawis 
 Organisasi 
 Rebana 
 Musik 
 Tilawah 
 Teater 
 Pidato 
 Sastra 
 Lain-lain 
Apakah anda merokok? *
perokok akan satu kamar dengan perokok
Apakah memiliki penyakit berbahaya/menular? *
 TIDAK 
 Ya, Jantung 
 Ya, TBC 
 Ya, sesak nafas 
 Ya, paru-paru basah 
 Ya, penyakit menular lainnya 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

II. DATA ORANG TUA

Nama Ayah *
Tempat Lahir *
(Nama Kabupaten/kota)
Tanggal Lahir *

DD
/
MM
/
YYYY
Pendidikan Terakhir *
Pekerjaan *
 Tani 
 Buruh 
 Wiraswasta 
 Peg. Swasta 
 PNS 
 TNI/Polri 
 Lain-lain 
No. Hp Ayah *
Harap menuliskan nomor yang aktif & bisa dihubungi.
No. Telp. Rumah Ayah *
Harap menuliskan nomor yang aktif & bisa dihubungi

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama Ibu Kandung *
Tempat Lahir *
(Nama Kabupaten/kota)
Tanggal Lahir *

DD
/
MM
/
YYYY
Pendidikan Terakhir *
Pekerjaan *
 Tani 
 Buruh 
 Wiraswasta 
 Peg. Swasta 
 PNS 
 TNI/Polri 
 Lain-lain 
No. Hp Ibu *
Boleh sama dengan no. hp Ayah
No. Telp. Rumah Ibu *
Boleh sama dengan no. telp. Ayah
Ceritakan !
Bagaimana anda mengenal pesantren ini.

(mengetahui dari mana, dari siapa, kapan, sejak kapan ingin ke pesantren ini, dll.)
*
Powered byEMF HTML Contact Form
Report Abuse