EmailMe Form - FORMULARIO INSCRIPCIÓN

Institución que representa

Nombre del Centro Educativo

Dirección y Sector

*Ubicación de la institución que representa

Teléfono de la Institución *

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Nombre de la persona que junto a su equipo representará la Institución *

Nombre de un profesor o coordinador del centro educativo

Nombre (s) y Apellidos

Edad

Grado que cursa

Nivel

Email

Nombre y Cédula, Padre o Tutor

Participante 1

Nombre y Cédula, Padre o Tutor

Participante 2

Teléfono Activo

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Participante 1

Teléfono Activo

### - ### - ####

Participante 2

Fecha en que completó esta solicitud

DD / MM / YYYY

Observación

Al completar el presente formulario, los participantes quedan conformados en un equipo de 2 estudiantes. Igualmente han confirmado que leyeron y aceptaron los términos establecidos en las Bases que pueden descargar en la siguiente página http://centroculturalnarcisogonzalez.blogspot.com

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