EmailMe Form - REPÚBLICA DOMINICANA PROGRAMA DE JÓVENES EMBAJADOR

Foto de Pasaporte

Nombre *

Pimer y segundo nombre

Apellido *

Primer y segundo apellido

Dirrección: *

Calle y Numero, Ciudad y País

Fecha de Nacimiento *

DD / MM / YYYY

Numero de Teléfono *

### - ### - ####

Correo *

Confirmación

Descríbase a usted y su familia: *

Describa los pasatiempos o actividades extracurriculares que realiza regularmente: *

DATOS BIOGRÁFICOS
Lugar de nacimiento: *

Ciudad y País

Género: *

Femenino

Masculino

Estado civil: *

Casado/a

Soltero/a

¿Presenta usted alguna discapacidad física? *

¿Sufre usted de alguna condición médica? *

EXPERIENCIA EDUCATIVA
Institución(es) educativa(s) a la(s) cual(es) asistió: *

Nombre de institución pimeria y secundaria, año de inicio, y año de termino

Indique premios/galardones obtenidos

¿Ha recibido alguna vez una beca o asistencia económica? *

Sí

No

Si su respuesta a la pregunta es afirmativa, indique lo siguiente:

1. ¿Cuánto dinero recibió? (Monto)

2. ¿Quién le dio la beca o asistencia económica? (Institución)

3. ¿Por cuánto tiempo recibió esta beca o asistencia económica? (Período)

¿Ha estado matriculado alguna vez en una escuela pública? *

Sí

No

¿Está actualmente matriculado en algún instituto educativo? *

Sí

No

Si su respuesta a la pregunta arriba es afirmativa, indique lo siguiente:

1. Horario de las clases:

Tanda extendida

Matutino

Vespertinas

Nocturna

2. Promedio o índice académico actual:

3. Nombre de la institución educativa:

4. Área de estudios o especialización:

5. ¿Cuántos años de secundaria tiene tu escuela (cursos lectivos)?:

6. ¿En qué año de secundaria vas actualmente?:

7. ¿Cuándo estimas te graduarás de secundaria?:

¿Habla usted otros idiomas además del español?: *

Sí

No

Idiomas Hablado y Nivel (Básico, Intermedio, Avanzado, Fluido, Nativo):

EXPERIENCIA DE TRABAJO
¿Ha trabajo alguna vez en su vida, ya sea en un trabajo formal o informal?: *

Sí

No

Si su respuesta es afirmativa, por favor complete la siguiente información basándose en sus experiencias laborales más recientes:

Trabajo 1:
1. Nombre de la compañía donde trabaja/trabajó
2. ¿Cuál es/era su cargo/puesto?
3. ¿Cuáles son/fueron las responsabilidades de su cargo/puesto?
4. ¿Cuáles son/fueron las fechas de inicio y término de este empleo?
5. ¿Cuál es/fue su salario mensual?
6. ¿Cuántas horas trabaja/trabajó a la semana?

Trabajo 2:
1. Nombre de la compañía donde trabaja/trabajó
2. ¿Cuál es/era su cargo/puesto?
3. ¿Cuáles son/fueron las responsabilidades de su cargo/puesto?
4. ¿Cuáles son/fueron las fechas de inicio y término de este empleo?
5. ¿Cuál es/fue su salario mensual?
6. ¿Cuántas horas trabaja/trabajó a la semana?

INFORMACIÓN FAMILIAR

¿Con quién vive usted? Marque las casillas correspondientes: *

Nombre completo de la Madre:

Nombre completo del Padre:

Mencione a todos aquellos que contribuyen económicamente al sustento o mantenimiento de su familia (inclúyase si corresponde):

Indique lo siguente:
Nombre, Parentesco, Edad, Ocupación, Ingreso mensual, Ingreso anual

Total de ingreso familiar:

¿Tiene algún pariente que ha participado en el programa de Jóvenes Embajadores anteriormente?: *

Sí

No

¿Si ha viajado fuera del país, cuales son los paises?

Si tiene actualmente un pasaporte vigente, indique lo siguiente:
País de emisión, Número de pasaporte, Fecha de vencimiento

¿Si tiene algún miembro de su familia (padres, hermana/o, tío, primo) que vive actualmente en los Estados Unidos, indique lo siguiente:
País de emisión, Número de pasaporte, Fecha de vencimiento

PREGUNTAS PARA EL/LA POSTULANTE
Las respuestas deben ser claras y precisas para poder evaluar su postulación.

1. Idoneidad del postulante: ¿Por qué soy un candidato ideal para realizar el Programa de Jóvenes Embajadores? Explique:

2. Responsabilidad Comunitaria: Escriba acerca de un problema medioambiental que afecta actualmente a su comunidad. ¿Si estuviera dentro de sus posibilidades, cómo resolvería este problema?

3. Liderazgo: Mencione sus actividades en organizaciones profesionales y/o su participación en organizaciones comunitarias en los espacios disponibles. Sea específico al detallar los roles de Especifique liderazgo que ha asumido.

Indique lo siguente para las preguntas abajo:
Actividades, Posición Ocupada, Periodo (Fecha), Lugar
1. ¿Ha participado en asociaciones o iniciativas estudiantiles? ¿Cuáles?
2. ¿Ha participado en organizaciones comunitarias o en proyectos para el desarrollo de la comunidad? ¿Cuáles?
3. ¿Ha participado en proyectos o actividades relacionadas con emprendimiento y/o medioambiente? ¿Cuáles?

Certifico que la información que contiene esta solicitud, incluyendo los anexos y documentos adjuntos, es completa y correcta. *

Nombre completo y fecha