EmailMe Form - PERLINDUNGAN KEMALANGAN PERIBADI [PA]

Nama Pelan *

Essential

Crime Cover

Hospital Care

Prime Shield

Jenis Pelan *

Perak [RM100,000]

Emas [RM300,000]

Platinum [RM500,000]

Berlian [RM1,000,000]

Jenis Pakej *

Peribadi

Keluarga

Adakah anda atau mana-mana orang yang dilindungi terlibat dalam pekerjaan atau aktiviti berbahaya, atau bahan berbahaya atau bekerja pada voltan tinggi? *

Ya

Tidak

Adakah anda atau mana-mana orang yang dilindungi mempunyai polisi yang sama dengan Etiqa Insurance / Takaful? *

Ya

Tidak

Pernahkah anda atau mana-mana orang yang dilindungi sebelum permohonan mereka untuk takaful Kemalangan Diri telah ditolak, dibatalkan, ditolak pembaharuan atau tertakluk kepada istilah khas oleh Syarikat Insurans / Pengendali Takaful yang lain? *

Ya

Tidak

Adakah anda atau mana-mana orang yang dilindungi pernah membuat tuntutan atas Kemalangan Diri dalam tempoh 5 tahun yang lalu? *

Ya

Tidak

Nama Penuh *

No. K/P *

Tujuan Perlindungan Ini *

Sendiri

Syarikat

Adakah Anda Seorang Ahli GST Berdaftar *

Ya

Tidak

Jika 'Ya", Sila berikan maklumat; No. Pendaftaran GST & Tarikh Daftar.

Tarikh Lahir

MM / DD / YYYY

Jantina *

Lelaki

Perempuan

Status Perkahwinan

Bujang

Berkahwin

Janda

Duda

Bangsa *

Melayu

Cina

India

Lain-Lain

Agama *

Pekerjaan/Jenis Perniagaan *

Address

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

No. Telefon (P)

No. Telefon (R)

No. Telefon (HP) *

No. Fax

Pendapatan Bulanan (RM) *

Email

Sila tanda jika maklumat pemohon adalah sama dengan orang yang dilindungi. [Jika "Tidak", sila isikan maklumat dibawah. *

Ya

Tidak

Hubungan Orang Yang Dilindungi *

Isteri

Anak

Datuk

Nenek

Nama Orang Yang dilindungi *

No. K/P *

Tarikh Lahir

MM / DD / YYYY

Jantina *

Lelaki

Perempuan

Pekerjaan

Kerajaan

Swasta

Sendiri