EmailMe Form - Formulir Pendaftaran Diklatsar BSMI 2014

Identitas Pribadi

Nama Lengkap *

Nama Orangtua/Wali *

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

DD / MM / YYYY

Alamat Lengkap

Street Address City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

Status Pernikahan *

Belum menikah

Menikah

Pernah menikah

isi salah satu saja

Suku/kebangsaan *

Agama *

HP *

HP2

Telephone

Email

Web Site

Facebook

Blog

Pekerjaan

Pendidikan

Pendidikan Terakhir *

Perguruan Tinggi

Fakultas/Jurusan

Semester

Lampiran

Pasfoto

ukuran 3X4 (max 1Mb)

No KTP/Passport *

Salinan KTP/Passport

bila ada hasil scan (max 1Mb)
atau salinan KTP dapat diserahkan langsung ke panitia

Salinan Muka Ijazah

bila ada hasil scan (max 1Mb)
atau salinan Ijazah dapat diserahkan langsung ke panitia

Pengalaman Organisasi

diisi max 1000 kata

Alasan mengikuti Diklatsar *

diisi max 50 kata

Bagaimana anda mengetahui informasi Pendidikan dan Pelatihan Dasar BSMI 2014? *

diisi max 50 kata

Apa Yang anda ketahui tentang BSMI? *

diisi max 50 kata

Apa yang anda ketahui tentang Kerelawanan? *

diisi max 50 kata

Pernyataan persetujuan peserta

Dengan ini saya bersedia menjadi peserta DIKLATSAR BSMI 2014 dan mengikuti seluruh pendidikan dan pelatihan dengan sungguh-sungguh serta mematuhi tata tertib yang ditetapkan oleh panitia DIKLATSAR BSMI 2014.