EmailMe Form - FORM PENDAFTARAN / Registration Form

NAMA / Name : *
pertama terakhir
WAJIB DIISI / Field Required
NAMA PANGGILAN / Nick Name :
pertama terakhir
OPTIONAL / Optional
JENIS KELAMIN / Gender
Pria / Male
Wanita / Female
TANGGAL LAHIR / Birth Date *
DD / MM / YYYY
ALAMAT / Address

Street Address Alamat Baris 2 kota Negara Bagian / Provinsi / Wilayah Pos / Kode Pos negara
Email
TELEPON / Phone
HP / Mobile Phone *
UKURAN JERSEY / Jersey Size :
M
L
XL
METODE PEMBAYARAN MELALUI / Payment Methods by :
Biaya Pendaftaran Sebesar Rp. 250.000,- bisa dibayarkan tunai melalui Sekretariat atau ditransfer ke Bank BCA Nomor Rekening 0711543952 atas nama ATOT A. GUNADHARMA, Ir. Lakukan Konfirmasi Transfer via WA / SMS / Telepon ke 085868531919

Registration fee of Rp . 250.000 , - can be paid in cash by the Secretariat Office or transferred to Bank BCA Account No. 0711543957 ATOT A. Gunadharma, Ir. Confirms Your Payment via WA / SMS / Call to : 085868531919

SEKRETARIAT DAN PUSAT INFORMASI / Official Office and Information Center :
AKSI TOTAL - SKYLIGHT PLAZA, Jalan Tentara Pelajar No. 7 Bayeman Magelang