EmailMeForm
Aioi Bangkok Insurance GOLDY
เบี้ยประกันภัย 3,245 เบี้ยรวม พรบ. 3,850
ยี่ห้อรถ/รุ่นรถยนต์
เข่น TOYOTA/CAMRY
ทะเบียนรถ/จังหวัดทะเบียนรถ
เช่น กก 1234/กรุงเทพมหานคร
วันที่เริ่มคุ้มครอง
*
DD
/
MM
/
YYYY
ระบุวันที่เริ่มคุ้มครองที่ต้องการ
ซื้อ พรบ.
*
ซื้อ
ไม่ซื้อ
วันที่เริ่มคุ้มรองของ พรบ. จะเท่ากับ สมัครใจ
บริษัทประกันภัยเดิม/หมายเลขกรมธรรม์เดิม (ถ้ามี)
รายละเอียดผู้เอาประกันภัย
ชื่อ-นามสกุล
*
ที่อยู่ผู้เอาประกันภัย
*
Street Address
Address Line 2
City
State / Province / Region
Postal / Zip Code
โทรศัพท์
*
Email
รายละเอียดการจัดส่ง
ชื่อที่อยู่สำหรับจัดส่ง
เหมือนผู้เอาประกันัย
กรณีไม่เหมือนกับผู้เอาประกันภัย กรุณาระบุรายละเอียดผู้รับ
ชื่อผู้รับ
Address
Street Address
Address Line 2
City
State / Province / Region
Postal / Zip Code
กรุณา scan หรือ ถ่ายรูป เอกสาร เพื่อหลักฐานในการทำประกันภัย
สำเนารายการสมุดจดทะเบียนรถ
สำเนาบัตรประชาชน ของผู้ต้องการทำประกันภัย (ตามนโยบาย ปปง)
สำเนาหน้าตารางกรมธรรม์เดิม
สลิปชำระเบี้ยประกันภัย
รายละเอียดเพิ่มเเติม
Powered by
EMF
Online Payment Form
Report Abuse