EmailMe Form - FORMULIR PENDAFTARAN MEMBER BARU

Nama sesuai KTP *

Tanggal Lahir *

DD / MM / YYYY

Jenis Kelamin *

Nomor KTP *

Upload KTP *

Alamat Surat Menyurat *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

Nomor Handphone *

Bonus statement dikirim ke? *

Email yang masih aktif *

Pin Blackberry

Dipasang di website replika Anda untuk keperluan order dan komunikasi, jika ada

No. NPWP (Orang Pribadi)

jika ada

Nama Wajib Pajak (WP)

jika ada

Alamat WP (sesuai kartu NPWP)

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

Upload NPWP

BANK *

Cabang *

Unit (jika BRI dengan No. Rek 8 angka)

Kota *

Nomor Rekening *

Nama sesuai di rekening *

Upload Buku Tabungan Sesuai dengan KTP *

Nama pemakai buku tabungan harus sesuai dengan KTP. Jika Anda belum/tidak mempunyai buku tabungan, Anda bisa mendaftarkan dengan memakai KTP dan buku tabungan keluarga Anda.

Darimana Anda pertama kali mengetahui kami? *