EmailMeForm
Formulir Konfirmasi Order Iklan 160x600
Sebelum mengisi formulir order pemasangan iklan ukuran 160x600 ini, lakukan pembayaran terlebih dahulu melalui rekening Mandiri dengan Nomor
1400006086897
atas nama
Moh. Zaini
sebesar Rp 50.000. Biaya ini berlaku pada pemasangan iklan selama 1 bulan, selebihnya bisa di perpanjang kembali. Pada email, tulis Nama Anda, No Rekening pentransfer, Judul iklan, Teks Iklan serta URL iklan. Pembayaran yang belum di konfirmasi tidak akan di tayangkan.
Nama Anda
*
Alamat Email
Nomor HP/Telpon
Judul
*
Isi Pesan
*
Image Verification
Please enter the text from the image:
[
Refresh Image
] [
What's This?
]
Powered by
EMF
Online HTML Form
Report Abuse