EmailMe Form - Formulir Pendaftaran Calon Penerima Manfaat

Calon Penerima Manfaat (lansia dan atau anak terlantar yang akan menerima pelayanan sosial di Balai/Unit) yang didaftarkan harus berdomisili/berasal dari wilayah Provinsi Jawa Tengah

Jenis calon PM yang didaftarkan (pilih salah satu)

Anak Terlantar

Lansia Terlantar

Nama Pendaftar

Alamat Pendaftar

Pekerjaan Pendaftar

No. Telpon Pendaftar

Email Pendaftar

Hubungan dengan calon PM yang didaftarkan

1 / 2