EmailMe Form - FORM PENDAFTARAN MEMBER

Nama Lengkap Sesuai KTP *
No KTP yang masih berlaku *
No Telp/HP yang bisa dihubungi *
Alamat Email (jika ada)
No Rekening dan Nama Bank *
Alamat sesuai KTP / Alamat Pengiriman *

Street Address City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

Street Address = Diisi nama Jalan/Alamat sesuai KTP
City = Kota
State/Province/Region = Kabupaten/Propinsi
Postal/Zip Code = Kode Pos
Nama Suami/Istri dan Ahli Waris *
Nama Suami/IStri bisa dikosongkan bila belum berkeluarga.
Ahli Waris bisa Orang Tua, Sodara, dll
Paket Member *
Rp 55.000,- Kartu Member + Buku Starter Kit
Rp 88.000,- Kartu Member + Buku Starter Kit, 1 Soya Organik 500 Gr
Komentar
Lampirkan Soft Copy KTP *
Tujuan Transfer *