Kembara Remaja BSS Tlk Segadas,Pangkor
Date

MM		/
DD		/
YYYY
Name *
I.C NUMBER *
address *
GENDER *
 MALE 
 FEMALE 
Email
Phone Number *
T-Shirt Size
 S 
 M 
 L 
 XL 
 XXL 
Nama ibu/bapa/waris/penjaga dihubungi jika kecemasan *
No Telephone *

Pengakuan Diri/penjaga

Saya/penjaga dengan ini bersetuju untuk mengikuti syarat-syarat yang telah di tetapkan oleh
pihak penganjur dan mengaku untuk tidak mengambil sebarang bentuk
tindakan dan tuntutan terhadap pihak penganjur dan agennya di atas sebarang
musibah ke atas diri saya sebelum, semasa atau selepas acara ini berlangsung
Image Verification
captcha
Please enter the text from the image:
[Refresh Image] [What's This?]
Powered byEMF Online HTML Form
Report Abuse