EmailMe Form - BORANG PENDAFTARAN

KEAHLIAN : *

AHLI BARU

AHLI LAMA

NAMA : *

TARIKH LAHIR : *

NO. KAD PENGENALAN : *

NO. MATRIK : *

NO. TELEFON : *

ALAMAT E-MAIL : *

ALAMAT DESASISWA : *

ALAMAT RUMAH : *

KURSUS PENGAJIAN : *

TAHUN PENGAJIAN : *

PENGAJIAN SEBELUM USM : *

MATRIKULASI

STPM

DIPLOMA

LAJNAH PILIHAN (PILIH SATU SAHAJA) : *

Sila nyatakan kelebihan / kemahiran yang anda miliki *

Adakah anda berminat untuk menyertai JOM USRAH PMIUSM? *

YA

TIDAK

Adakah anda berminat untuk menyertai HARI INTERAKSI PMIUSM? *

YA

TIDAK

Adakah anda berminat untuk menempah T-shirt PMIUSM sidang 2012/2013? *

YA

TIDAK

Adakah anda berminat untuk menempah jaket PMIUSM? *

YA

TIDAK

Saya telah membaca dan bersetuju dengan Syarat-syarat : *

Yes, I agree.