EmailMeForm
Pelaporan Kejadian Bencana
Supply Data / Laporan Bencana Dari Masyarakat melalui form Website
Kejadian Bencana
*
Jenis Bencana
Tanggal Kejadian
Waktu Kejadian
Lokasi Kejadian
Penyebab Bencana
Dampak Bencana
Rusak Ringan (RR)
Rusak Sedang (RS)
Rusak Berat (RB)
Korban Jiwa
Meninggal Dunia (MD)
Luka Ringan (LR)
Luka Berat (LB)
Pengungsi Jiwa / KK
Jiwa
KK
Informasi Pelapor / Instansi
*
Nama Pelapor
No. Tlp Darurat
Email
File Upload Gambar / File
Kondisi Umum / Kronologis
Kegiatan/Assesment/Upaya Penanganan Darurat yang di lakukan
Kendala/Kebutuhan mendesask/Potensi Bencana Susulan
Powered by
EMF
Online Form Builder
Report Abuse