KOTAK ORDER CHIP POKER

NAMA LENGKAP ANDA *
Prefix
First *
Last *
Suffix
E-MAIL ANDA *
NOMOR TELEPON ATAU HP ANDA *
Masukan Nomor Telepon Anda
ALAMAT ANDA *
Kodepos Isikan sebarang saja 5 angka
Street Address *
Kodepos Isikan sebarang saja 5 angka
Address Line 2
Kodepos Isikan sebarang saja 5 angka
City *
Kodepos Isikan sebarang saja 5 angka
State / Province / Region *
Kodepos Isikan sebarang saja 5 angka
Postal / Zip Code *
Kodepos Isikan sebarang saja 5 angka
Country *
Kodepos Isikan sebarang saja 5 angka
JAM DAN TGL ORDER *

MM
/
DD
/
YYYY

HH
:
MM

AM/PM
Masukan Tanggal Dan Waktu Oderan Anda
BELANJA CHIP *
 15 M Rp.70.500,- (4.700/M) ID 
 30 M Rp.135.000,- (4.500/M)ID 
 50 M Rp.180.000,- (3.600/M)ID 
 100 M Rp. 340.000,- (3.400/M)RLD 
 250 M Rp. 725.000,- 2.900/M)RLD 
 500M Rp.1.350.000,-(2.700/M)RLD 
 1 B Rp. 2.600.000,- (2.600/M) RLD 
 Jumlah Lainya 
Jika Chip Yang Anda minta Tidak Tertera di atas Maka Anda Pilih Jumlah Lainya.
JIKA SUDAH MELAKUKAN 15X OREDER CHIP DENGAN KAMI MAKA KAMI AKAN MEMBERIKAN HARGA KHUSUS SATU KALI
TRANSAKSI VIA BANK
 PERMATA REK 4105138119 
 DANAMON REK 3-529-477-584 
A/N SAFRI SYAMSUDIN
JUMLAH LAIN YANG ANDA INGINKAN
TINGGALKAN PESAN JIKA ANDA PERLU
Powered byEMF Survey
Report Abuse