EmailMeForm
Pendaftaran Online
Silahkan isi dengan Lengkap.
Pendaftaran
Loket / Agen
Perusahaan
Organisasi Lainnya
Info Pendaftaran
Pertama Buka Loket
Migrasi dari Pengelola Lain
Jenis Pendaftaran
Biaya Daftar GRATIS - Tanpa Spanduk dan Kertas
Rp 250.000 Paket Spanduk dan Kertas
Rp 350.000 Teknisi datang JAKARTA
Rp 500.000 Teknisi datang BODETABEK max 50 Km
Rp 750.000 Teknisi datang BODETABEK 50 - 100km
Rp 1.000.000 Teknisi datang Jawa Barat 100 - 200 Km
Nama Lengkap sesuai Identitas / KTP
*
Tempat, Tanggal Lahir
*
Nomor Identitas / KTP
*
Alamat Lengkap Sesuai Identitas
*
Nomor Rumah, RT/ RW
*
Kelurahan
*
Kecamatan
*
Kabupaten
*
Propinsi
*
Kode Pos
Nomor Telpon HP
*
Nomor Telpon Alternatif
Email Aktiv / Gmail
*
Email Alternatif / Yahoo
DATA RENCANA LOKET
Nama Loket Di Inginkan
*
Nama Singkat Pengguna
*
Alamat Loket Pembayaran
*
Ijin Usaha bila ada
Internet yang digunakan
*
XL
Esia
Three
Indosat
Smartfren
Telkomsel
First Media
Telkom Speedy
Provider Lainnya
User Name diinginkan
*
Huruf kecil maksimal 10 digit unik, Contoh : imam12
DATA BANK Untuk Transfer FEE / Keuntungan
FEE Pln yang di inginkan
*
Admin 1600 FEE 1100
Admin 1800 FEE 1300
Nama BANK
*
BRI
BNI
MANDIRI
MANDIRI SYARIAH
Lainnya
Nomor Rekening Bank
*
Nama Pemilik Rekening
*
Mengetahui PPOB ini dari
*
BBM
Google
Twitter
Facebook
Media Iklan
Mailing List
Koordinator Wilayah
Rekomendasi Teman
Pernyataan : Bersedia mematuhi Jarak Antara Loket PPOB Symphony minimal 1 km, Jika ternyata kurang dari 1 km maka loket yang baru bersedia pindah ke lokasi lain, atau disertai dengan surat ijin dari loket yang berdekatan.
Powered by
EMF
HTML Contact Form
Report Abuse
