Os campos com * devem ser preenchidos obrigatoriamente, se notar que o formulário não está sendo enviado volte a barra de rolagem , pois provalmente está faltando algum item obrigatório, que estará marcado em vermelho. UTILIZE DE PREFERÊNCIA O INTERNET EXPLORER POR FAVOR.
|
| Indicado por:
|
|
|
| Nome do solicitante:
|
|
|
| Telefone comercial:
|
|
|
| Celular:
|
|
|
| Residencial:
|
|
|
| Fax
|
|
|
| E-mail:
|
|
|
| O seguro ficará em nome de(o)
|
Solicitante Outro
|
Caso seja outro cite nome,nascimento,CPF,
estado civil:
|
|
|
VEICULO:
|
| Modelo Completo/Portas:
*
|
|
|
| Fabricante
*
|
|
|
| Potência
|
|
|
| Ano fabricação/Modelo:
*
|
|
|
| Combustível:
*
|
Gasolina Alcool Flex Diesel
|
|
| Placa: (se estiver disponível melhora o preço):
|
|
|
|
| Chassi (se estiver disponível melhora o preço):
|
|
|
|
| O veículo vai (é)ser plotado ou receberá propagandas:
|
sim não
|
| Tipo de câmbio:
|
Manual Automático
|
| Possui kit gás:
*
|
Sim Não
|
| Possui algum antifurto?
|
Alarme Rastreador Trava Não possui alarme/trava/rastreador Chave codificada
|
| Cite os opcionais em seu veículo:
|
Trava elétrica Vidro elétrico Ar-condicionado Direção hidráulica ABS Banco de couro Teto solar
|
| Veículo está financiado?
*
|
sim não
|
| CPF/CNPJ em que o documento ficará em definitivo:
|
|
|
DADOS DO(S) CONDUTOR(ES) E UTILIZAÇÃO:
|
| Nome e Data de nascimento do principal condutor:
|
|
|
| CPF do condutor principal:
|
|
|
| Sexo:
|
Masculino Feminino
|
| Estado civil:
*
|
Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) União estável/reside com companheiro(a) Viúvo(a)
|
| Profissão do condutor principal:
|
|
|
| Registro CNH do principal condutor (em vermelho) até 5% desconto
|
|
|
| CEP:
|
|
|
| Possui quantos veículos em casa:
*
|
1 2 3 4 + de 4
|
| Tempo de habilitação do principal condutor:
|
Até 5 anos Até 10 anos Acima de 10 anos
|
| Caso exista (m)Outro (s) condutores acima de 25 anos cite nome,sexo,nascimento,estado civil e CPF,profissão e registro da CNH se puder :
|
|
|
| Residentes ou pessoas autorizadas a dirigir na faixa etária entre18 e 25 anos
*
|
Sim Não
|
| Caso afirmativo cite,nome(s) ,sexo,estado civil:
|
|
|
| Reside(em) em:
|
Casa Apartamento Casa em condomínio fechado Apartamento em conjuntos ou cond. fechado
|
| Indique as opções de garagem adequadas:
|
Possui garagem em casa Não possui garagam em casa Posssui garagem estac. no trabalho Não possui garagem no trabalho Não trabalha/não utiliza para ir ao trabalho Possui garagem estac. na faculdade Não possui garagem na faculdade/escola Não estuda ou não utiliza para ir a faculdade/escola
|
| O fechamento do portão da residência é:
|
Manual Com controlo remoto
|
| Uso do veículo:
|
Familiar+ ida e volta ao trabalho Vendas ou representação comercial Táxi Escolar Tranporte de cargas
|
| Quilometragem mensal a ser percorrida
|
Até 500 Até 1500 Acima de 1500
|
| Distância da caso ao trabalho aproximadamente, considere somente ida:
|
Até 10km´s Até 20 km´S acima de 20km´s
|
| Seguro novo ou renovação?
|
Novo Renovação
|
| Se renovação qual a data de vencimento:
|
|
|
| Se for renovação,cite a Cia anterior, Bônus ou número de renovações com esta, se houve utilização para reparo no seu veículo ou de terceiros:
|
|
|
| Cite dados que não foram solicitados , que você julgue importante nos informar.
|
|
|
|
|
EMF Online Form
EMF Online Form