EmailMe Form - Form Registrasi

Nama Lengkap *
Masukkan Nama Lengkap Sesuai KTP/SIM
Alamat Lengkap *
Masukkan Alamat Lengkap Anda (Jalan, RT, RW, Kelurahan/Desa, Kecamatan, Kotamadya/Kabupaten dan Propinsi), sesuai dengan Kartu Identitas Anda yang berlaku
Kode Pos *
Masukkan Kode Pos Alamat Anda
Nomer Telephone / HP *
Masukkan Nomer Telephone / HP Anda dengan BENAR agar Team Kami dapat Menghubungi Anda melalui Telephone / HP
Email *
Masukkan Alamat E-mail Anda dengan BENAR agar Team Kami dapat Menghubungi Anda melalui E-mail
Daftar Sebagai? *
Distributor Pulsa & PPOB (Biaya Rp 100.000,-)
Mitra (Biaya Rp 250.000,-)
Agen (Biaya Rp 2.500.000,-)
Distributor SILVER (Biaya Rp 3.750.000,-)
Distributor GOLD (Biaya Rp 7.500.000,-)
Distributor PLATINUM (Biaya Rp 15.000.000,-)
Cabang (Biaya Rp 325.000.000,-)
Pesan Website (Biaya Rp 750.000,-)
Nama Usaha Tour & Travel Anda *
Isi sesuai dengan Nama Usaha yang sudah Ada atau Nama Usaha Tour & Travel yang akan Anda Buat
Lampirkan KTP / SIM *
Silahkan lampirkan Scan / Photo dari KTP (Kartu Tanda Penduduk) atau SIM (Surat Ijin Mengemudi) Anda sebagai Data Legalitas Registrasi Diri Anda
Info Darimana? *
Darimana Anda mendapatkan Info Tentang Kami?
Contoh Jawaban: Iklan, Kerabat, Teman, Website, Mesin Pencari (Google, Yahoo, Bing, dll).
Jika Anda diberi Referensi oleh seseorang, cantumkan Nama, Alamat, dan Nomer Telephone yang memberikan Referensi.