EmailMe Form - Survei Indeks Kepuasan Masyarakat

Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini *

Tidak mudah

Kurang mudah

Mudah

Sangat mudah

Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya *

Tidak sesuai

Kurang sesuai

Sesuai

Sangat sesuai

Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani *

Tidak jelas

Kurang jelas

Jelas

Sangat jelas

Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan *

Tidak disiplin

Kurang disiplin

Disiplin

Sangat disiplin

Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan *

Tidak bertanggung jawab

Kurang bertanggung jawab

Bertanggung jawab

Sangat bertanggung jawab

Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan *

Tidak mampu

Kurang mampu

Mampu

Sangat mampu

Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini *

Tidak cepat

Kurang cepat

Cepat

Sangat cepat

Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di unit ini *

Tidak adil

Kurang adil

Adil

Sangat adil

Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan *

Tidak sopan dan ramah

Kurang sopan dan ramah

Sopan dan ramah

Sangat sopan dan ramah

Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan *

Tidak wajar

Kurang wajar

Wajar

Sangat wajar

Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan *

Selalu tidak sesuai

Kadang-kadang sesuai

Banyak sesuainya

Selalu sesuai

Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan *

Selalu tidak tepat

Kadang-kadang tepat

Banyak tepatnya

Selalu tepat

Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit pelayanan ini *

Tidak nyaman

Kurang nyaman

Nyaman

Sangat nyaman

Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan pelayanan di unit ini *

Tidak aman

Kurang aman

Aman

Sangat aman

Keterangan:
Jika anda menjawab point pertama dan kedua berikan alasan dalam blangko catatan berikut

Catatan (Isikan apabila ada catatan atau pertanyaan yang perlu disampaikan

Usia *

Jenis kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Pendidikan Terakhir *

Pekerjaan Utama *

Keterangan: Jika anda menjawab point pertama dan kedua berikan alasan dalam blangko catatan berikut

Keterangan:
Jika anda menjawab point pertama dan kedua berikan alasan dalam blangko catatan berikut