EmailMe Form - MEMBERSHIP REGISTRATION FORM

Applicant's Name / Nama Pemohon *

First Last

Prefered Name / Nama Pilihan *

I.C. NO. (New) *

Date Of Birth / Tarikh Lahir *

Sex / Jantina *

Male / Lelaki

Female / Perempuan

Race / Bangsa *

Malay / Melayu

Chinese / Cina

Indian / India

Others / Lain lain

SPOUSE's DETAILS / MAKLUMAT PASANGAN

If you're married, please fill in this section. / Jika status anda, sudah berkahwin sila lengkapkan ruangan di bawah.

Spouse's Name / Name Pasangan

First Last

Date Of Birth / Tarikh Lahir

I.C. NO. (New)

Race / Bangsa

Malay / Melayu

Chinese / Cina

Indian / India

Others / Lain lain

Sex / Jantina

Male / Lelaki

Female / Perempuan

Contact Details / Maklumat Perhubungan

Address *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

Phone *

Email *

SIGN UP FOR ELECTRONIC FUNDS TRANSFER (EFT) FOR BONUS PAYMENT / PERAKUAN PEMINDAHAN DANA ELEKTRONIK (EFT) UNTUK PEMBAYARAN BONUS

(Applicable to Maybank Account Holders Only / Untuk Para Pemegang Akaun Maybank Sahaja)

Branch / Cawangan

Account No / No Akaun

Account / Akaun

Savings / Simpanan

Current / Semasa

PAYMENT DETAILS / MAKLUMAT BAYARAN

Payment can be made to / Bayaran boleh dibuat ke:

Account No

-Maybank:
104022817364

-CIMB:
08090062987528

Name: Hasfarin Bin Hassan

Pilihan Keahlian:

Pilihan 1 : FREE MEMBERSHIP bagi setiap pembelian produk bernilai RM 650 dan ke atas atau bersamaan dengan 200 UV points.

Pilihan 2 : RM 65 Yuran pendaftaran untuk KEAHLIAN SEUMUR HIDUP dan tambahan caj penghantaran Shaklee Memberkit RM 10(Semenanjung) atau RM 20 (Sabah/Sarawak)

Pilihan Keahlian *

Pilihan 1 - FREE MEMBERSHIP

Pilihan 2 - RM 65 + Memberkit Postage

Sekiranya anda memilih PILIHAN 1, sila senaraikan produk yang ingin dibeli di ruangan yang disediakan.

Payment Amount / Jumlah Bayaran

RM Ringgit . Sen

Pilihan Bank

Maybank

CIMB

Date of Payment / Tarikh Pembayaran

MM / DD / YYYY HH : MM AM/PM

Proof of Payment / Bukti Pembayaran

Please attach transaction receipt. / Sila sertakan bukti pembayaran yang telah dibuat.

BERMINAT UNTUK MEMBUAT BISNES SHAKLEE??

Sekiranya anda berminat untuk membuat bisnes Shaklee, Sila tandakan ruangan dibawah. *

Ya, saya berminat untuk membuat bisnes Shaklee