EmailMe Form - Ansøgning / Bestilling af Internet fra Satellit

Dit navn *
Adresse *
Post nr. *
By *
E-mail *
Telefon nr. *
Adresse hvor Parabol monteres *
Adresse Post. nr. *
Adresse By *
Valg af Satellit *
Tooway 9 Gr. Øst
Astra 2 Connect 28,2 Gr. Øst

Der er aktiverings gebyr på 299 kr. på alle udbydere
Køb eller Leje *
Køb 3095 kr.
Leje ( start 695 kr. ) , 69 kr. pr. mdr.
Hvis Parabol skal sendes til Forhandler / Montør :
Navn, Adresse, Post nr.
Forsendelse *
Afhenter selv i Birkerød + 0 kr.
Fremsendes med Post Danmark + 300 kr.
Fremsendes til Forhandler + 300 kr.
Hvilken Pakke ønskes *
Her angives Pakke ( download/upload ), Data i GB
Hvis montages ønskes :
Ingen Montage " gør det selv "
Kun Justering 995 kr.
Kompl. std. montage 1695 kr.
Udvidet montage, aftales med montør
Skal vi anvise montør
Flere punkter kan vælges
Spørgsmål kan stilles her
Hvis aftale er oprettet gennem forhandler, skriv navn, adresse, post nr.
Dato *
MM / DD / YYYY
Kontohaver *

Fornavn

Efternavn

Her angives kontohavers navn
Bank oplysninger *

Bank Reg. nr.

Bank Konto nr.
Bank oplysninger *

Cpr. nr.

Cpr. nr. skrives som eks. 031264-0689
Jeg har læst og godkendt betingelserne
Jeg har læst og kan ikke godkende betingelserne
Image Verification

Please enter the text from the image:
[Refresh Image] [What's This?]

Fornavn
Efternavn

Bank Reg. nr.
Bank Konto nr.

Cpr. nr.