EmailMe Form - GROSSESSE ET REIKI

Je suis un nouveau (nouvelles) client (cliente) : *

oui

non

(Pour les nouveaux clients, il y a un frais de 10$ d'ouverture de dossier.)

Prénom *

Nom *

Prénom de bébé *

courriel *

téléphone *

### - ### - ####

adresse *

Ville *

Code postal *

Date de naissance :

DD / MM / YYYY

DD = jour, MM = mois, YYYY = année
Exemple : 06/02/1975

Pour mon soin énergétique, je choisis celui-ci: *

Reiki (75$)

30 min - Reiki à distance (55$)

forfait: 4 X 30 min - Reiki à distance (200$)

J'ai des allergies et/ou intolérances aux huiles essentielles *

oui

non

autre(s)

S'il y a quelque chose que je dois savoir, l'écrire dans Note(s) importante(s)

moment pour recevoir le soin: *

matin

après-midi

soirée

Veuillez cocher la ou les journée(s) de votre choix.

Mes préférences

Note(s) importante(s) :
(douleurs, allergies, etc.)

Reçu Naturothérapie *

J'ai besoin d'un reçu

Je n'ai pas besoin d'un reçu.

Pour payer, je choisis: *

Veuillez utiliser le moyen suivant pour me joindre : *

courriel

téléphone

texto

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Pour le texto, veuillez m'indiquer à quel numéro de téléphone portable vous envoyer la confirmation de votre rendez-vous.