EmailMe Form - Vstupný formulár

Meno *
Priezvisko *
Email *
Dátum narodenia
Adresa
Telefón resp. mobil
Základná diagnóza : ( napr. DMO, SM, ALS, Parkinsonizmus, Psoriáza, atď.)
Priebeh ochorenia : ( kedy začalo,ako sa prejavilo, ako až podnes prebieha )
Doterajšia liečba: ( názvy liekov)
Očkovanie vakcínami : (doplňte názvy vakcín a dátum podania)
Aktuálny stav:
Iné ochorenia a operácie od narodenia: ( napr. boreliosis, alergie, hypertenzia....atď)
Nahrajte súbor
O liečbe som sa dozvedel:
Z internetu
Stretol som pacienta, ktorý sa u Vás liečil
Iné
Image Verification

Please enter the text from the image:
[Refresh Image] [What's This?]