Form Pendaftaran Member Baru
Silahkan isi form berikut dan lengkapi dengan scan/foto KTP/SIM/Passport yang masih berlaku. Registration fee Rp 39.900,00, sertakan bukti transfer
Nama (sesuai kartu identitas)
*
Prefix
First
*
Last
*
Suffix
Tanggal lahir
DD
/
MM
/
YYYY
Alamat (sesuai kartu identitas)
*
Isikan alamat lengkap Anda sesuai kartu identitas
Street Address
*
Isikan alamat lengkap Anda sesuai kartu identitas
Address Line 2
Isikan alamat lengkap Anda sesuai kartu identitas
City
*
Isikan alamat lengkap Anda sesuai kartu identitas
State / Province / Region
*
Isikan alamat lengkap Anda sesuai kartu identitas
Postal / Zip Code
*
Isikan alamat lengkap Anda sesuai kartu identitas
Country
*
Isikan alamat lengkap Anda sesuai kartu identitas
Alamat pengiriman (lengkap)
*
Isikan alamat pengiriman barang dengan lengkap
Street Address
*
Isikan alamat pengiriman barang dengan lengkap
Address Line 2
Isikan alamat pengiriman barang dengan lengkap
City
*
Isikan alamat pengiriman barang dengan lengkap
State / Province / Region
*
Isikan alamat pengiriman barang dengan lengkap
Postal / Zip Code
*
Isikan alamat pengiriman barang dengan lengkap
Country
*
Isikan alamat pengiriman barang dengan lengkap
No. handphone yang aktif
###
-
###
-
####
No. KTP/SIM/Passport
*
Isikan hanya berupa angka
No. NPWP (jika ada)
Nama Bank
Cabang Bank
No. rekening
Nama pemilik rekening
Harus sama dengan nama diatas
Email
*
Penting untuk bisa order online
Facebook
Yahoo Messenger
Skype (jika ada)
Upload file KTP/SIM/Passport (JPEG)
Transfer pembayaran ke rekening bank PT Orindo Alam Ayu (Oriflame Indonesia)
BCA - Cabang Wisma GKBI A/C 006-300-189-6
Bank Mandiri - Cabang Melawai A/C 126-000-501-6562
CIMB Niaga - Cabang LIPPO PLAZA A/C 440-01-00229-00-7
Pilih salah satu
Upload bukti transfer fee Rp 49.900,00 (JPEG)
Website (jika ada)
Image Verification
Please enter the text from the image
:
[
Refresh Image
] [
What's This?
]
Powered by
EMF
Survey
Report Abuse