Form Pendaftaran Member Baru

Nama (sesuai kartu identitas) *
Prefix
First *
Last *
Suffix
Tanggal lahir

DD
/
MM
/
YYYY
Alamat (sesuai kartu identitas) *
Isikan alamat lengkap Anda sesuai kartu identitas
Street Address *
Isikan alamat lengkap Anda sesuai kartu identitas
Address Line 2
Isikan alamat lengkap Anda sesuai kartu identitas
City *
Isikan alamat lengkap Anda sesuai kartu identitas
State / Province / Region *
Isikan alamat lengkap Anda sesuai kartu identitas
Postal / Zip Code *
Isikan alamat lengkap Anda sesuai kartu identitas
Country *
Isikan alamat lengkap Anda sesuai kartu identitas
Alamat pengiriman (lengkap) *
Isikan alamat pengiriman barang dengan lengkap
Street Address *
Isikan alamat pengiriman barang dengan lengkap
Address Line 2
Isikan alamat pengiriman barang dengan lengkap
City *
Isikan alamat pengiriman barang dengan lengkap
State / Province / Region *
Isikan alamat pengiriman barang dengan lengkap
Postal / Zip Code *
Isikan alamat pengiriman barang dengan lengkap
Country *
Isikan alamat pengiriman barang dengan lengkap
No. handphone yang aktif

###
-
###
-
####
No. KTP/SIM/Passport *
Isikan hanya berupa angka
No. NPWP (jika ada)
Nama Bank
Cabang Bank
No. rekening
Nama pemilik rekening
Harus sama dengan nama diatas
Email *
Penting untuk bisa order online
Facebook
Yahoo Messenger
Skype (jika ada)
Upload file KTP/SIM/Passport (JPEG)
Transfer pembayaran ke rekening bank PT Orindo Alam Ayu (Oriflame Indonesia)
 BCA - Cabang Wisma GKBI A/C 006-300-189-6 
 Bank Mandiri - Cabang Melawai A/C 126-000-501-6562 
 CIMB Niaga - Cabang LIPPO PLAZA A/C 440-01-00229-00-7 
Pilih salah satu
Upload bukti transfer fee Rp 49.900,00 (JPEG)
Website (jika ada)
Image Verification
captcha
Please enter the text from the image:
[Refresh Image] [What's This?]
Powered byEMF Survey
Report Abuse