EmailMeForm
Payment Form
After you fill out this form, we will contact you by email to confirm your payment. If you would like faster service and direct information, Contact us at line@: @ixd3800b | phone +62838-9790-6454 or email:baragitour@gmail.com
Nama Lengkap
*
E-Mail
*
Pembayaran Untuk
Nama tour
Jenis Pembayaran
*
Pembayaran penuh
Cicilan Pertama
Cicilan Kedua
Cicilan Ketiga
Cicilan Keempat
Cicilan Kelima
Lainnya
Untuk lainnya mohon menuliskan keterangan di kolom 'Remarks'
Unique Code
*
Transfer ke Rekening
*
BCA
Mandiri
Transfer Atas Nama
*
Jika lewat teller bank, cantumkan nama yg ditulis di slip pembayaran bank
Jumlah Transfer
*
Tanggal Transfer
*
Transfer with
*
BCA (ATM, E-M-Banking)
Mandiri (ATM, E-M-Banking)
Hana Bank (ATM)
ATM Bersama / Bank Lainnya
Teller Bank BCA
Teller Bank Mandiri
Teller Bank Lainnya
Bukti Transfer
Detail
Powered by
EMF
Free Form Builder
Report Abuse
