EmailMe Form - Girl Scout Cookie Order Form

NIK / NO. KTP *

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir = DDMMYYYY, misal 1 MEI 1997 ditulis = 01051997 *

Jenis Kelamin *

Laki-Laki

Perempuan

Alamat Lengkap, JL, RT/RW, Kel. Kec.Kab/kota, s/d. kodepos klo ada : *

Nomor Kartu Keluarga *

Email

Kelas Rawat {kelas 1 . 59.500, kelas 2. 42.500, kelas 3 .25.500 ] *

Klinik/Puskesmas/rumah sakit, untuk Mendapatkan Surat Rujukan [ Jika dikosongkan akan dicarikan Puskesmas di Keluarahan/Kecamatan Sesuai KTP/Tempat Tinggal ]

Status Nikah [ Belum Nikah, Kawin, Cerai ] *

No HP

No rekening Bank / Isi Salah Satu No Rek BRI, BNI dan Mandiri [ jika tidak ada isikan dg = 000000

Nama Pemilik Rek Diatas /Isi Nama Pemilik Rekening diatas [Jika tdk ada isi = kosong]

Pernyataan
- Saya menyatakan bahwa data yang saya input sesuai dengan KTP dan KK serta data lain yang sebenarnya.
- Saya bertanggung penuh atas kebenaran data tersebut dan segala akibat yang timbul
Syarat dan Ketentuan
- Setelah pengisian data kirimkan copy KTP dan KK ke :
email wesifi@gmail.com ,atau
faks 021-87911339,
- Setelah itu konfirmasikan via SMS 08777.064.3219. bahwa Anda telah mengisi dan mengirimkan data-data untuk pembuatan Kartu BPJS.
- Biaya Pengurusan (Rp 50.000), per orang + ongkos kirim kartu (jika dicetak sendiri file Kartu akan diemail - tidak ada ongkos kirim)
- Jika tidak ada gangguan Kartu selesai 12 jam sejak pembayaran.
- Pembayaran yang melebihi 1 x 24 jam sejak pendaftaran diluar tanggung jawab kami, karena tidak bisa diproses secara online lagi, melainkan harus diurus ke kantor BPJS.
****Mengingat per 2015 BPJS menggunakan KK online dari DISDUKCAPIL , maka nomor kartu keluarga akan kita cek terlebih dahulu*
= JAWAB = SETUJU . *