EmailMe Form - FORMULIR PENDAFTARAN PAYTREN

Nama Lengkap *
No KTP *
Tempat & Tgl Lahir *
MM / DD / YYYY
No HP Keagenan *
Email *
Alamat *

Street Address City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region
Nama Bank / Cabang *
(digunakan untuk transfer bonus)
No Rekening *
Atas Nama *
Ahli Waris *
Hubungan Keluarga *
No HP Ahli Waris *
Jenis Paket *
Basic = Rp. 350.000
Silver = Rp. 1.000.000
Gold = Rp. 2.300.000
Platinum = Rp. 4.900.000
Titanium = Rp.10.100.000
Nama Sponsor
Cara Aktivasi :
Silakan Transfer Biaya Aktivasi / Pembelian Paket ke rekening dibawah ini :

Bank BNI
a/c 0199077317
a/n Slamet Andi Hartono

Bank BRI
a/c 0416-01-003456-50-6
a/n Slamet Andi Hartono

CIMB Niaga
a/c 054-01-79019-12-2
a/n Slamet Andi Hartono
Konfirmasi (via SMS) :
NamaAnda*PilihanPaket*NominalTransfer*BankTujuan*TanggalTransfer
SMS ke Nomor Khusus : 087777334599

Contoh:
Budi Setiabudi*Silver*350.000*BRI*20-09-2015