EmailMe Form - BORANG KEAHLIAN/MEMBERSHIP FORM

Nama/Name *

Tarikh Lahir/Date Of Birth

No. Kad Pengenalan Baru/ New IC No. *

No. Pendaftaran Syarikat @ No. Passport

Address *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

Phone Number (Pastikan Dengan Tepat) *

Email *

Pakej Keahlian
(Sila Tanda Pilihan dan Buat Bayaran Mengikut Pilihan Yang Dibuat) *

VIP MEMBER (6 Jus+6 Stem Cell)- RM1200.00

Pakej Gold (7 Set)- RM800.00 (Diskaun RM40)

Pakej Silver (3 Set)- RM350.00 (Diskaun RM10)

Pakej Bronze (1 Set)- RM120.00

Bank Pembayaran
(Sila Tanda Bank Yang Digunakan Untuk Pembayaran) *

Bank Pemohon

No. Akaun.

Nama Pemilik Akaun

Nama Pewaris/ Beneficiary's Name

Telefon Ahli Waris

Bukti Pembayaran
Tarikh/Masa/Jumlah
Cadangkan No ID Yang Hendak Digunakan *

Nota: Sila Catat ID Pengenal (Rakan Kumpulan) Anda Untuk Memudahkan Proses Pendaftaran..