Reseller Application Form
|
| Nama
*
|
Isi namamu disini
|
| Prefix
|
Isi namamu disini
|
| First
*
|
Isi namamu disini
|
| Last
*
|
Isi namamu disini
|
| Suffix
|
Isi namamu disini
|
| DateTanggal lahir
*
|
Isi tanggal lahir dengan benar untuk mendapatkan kejutan di hari ulang tahunmu
|
| Nama reseller yang mendaftarkan
|
Tulis jika ada, dan dapatkan aksesoris cantik untuk pendaftar dan yang mendaftarkan
|
| Prefix
|
Tulis jika ada, dan dapatkan aksesoris cantik untuk pendaftar dan yang mendaftarkan
|
| First
|
Tulis jika ada, dan dapatkan aksesoris cantik untuk pendaftar dan yang mendaftarkan
|
| Last
|
Tulis jika ada, dan dapatkan aksesoris cantik untuk pendaftar dan yang mendaftarkan
|
| Suffix
|
Tulis jika ada, dan dapatkan aksesoris cantik untuk pendaftar dan yang mendaftarkan
|
| Nama/Perusahaan
|
Isi nama tujuan pengiriman atau perusahaan (jika diperlukan)
|
| Alamat
*
|
Isi alamat lengkap tujuan pengiriman
|
| Street Address
*
|
Isi alamat lengkap tujuan pengiriman
|
| Address Line 2
|
Isi alamat lengkap tujuan pengiriman
|
| City
*
|
Isi alamat lengkap tujuan pengiriman
|
| State / Province / Region
*
|
Isi alamat lengkap tujuan pengiriman
|
| Postal / Zip Code
*
|
Isi alamat lengkap tujuan pengiriman
|
| Country
*
|
Isi alamat lengkap tujuan pengiriman
|
| Email
|
|
|
| No. telp
*
|
|
|
| Order pertama, min.3 produk atau 2 produk (khusus luar Jawa) boleh campur
*
|
Isi nama produk dan jumlahnya setelah tanda koma (cth. gamis 123, 3 pcs)
|
| Rekening bank
*
|
Bank Mandiri Bank BCA Bank Niaga Bank BII Centang salah satu rekening bank yang ditunjuk untuk melakukan pembayaran
|
| Saran, komentar, dan pertanyaan
*
|
Komentar, saran, dan kritik sangat berarti bagi A Star CoLLecTioN, mohon di-isi, thanks
|
|
Image Verification
|
|
|
|
|
|
EMF Web Form
EMF Web Form