EmailMeForm
FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
QURANIC SCHOOL ABDAN SYAKURO TAHUN PELAJARAN 2018/2019
0%
FORMULIR PENDAFTARAN
Nama lengkap
(Diisi sesuai Ijazah yang Dimiliki)
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Silahkan Pilih
Laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
DD
/
MM
/
YY
Alamat
Desa/Kelurahan
RT/RW
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Ijazah Terakhir
SD (Sekolah Dasar)
MI (Madrasah Ibtidaiyah)
Lainnya
Anak ke-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dari
Bersaudara
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Status
Silahkan Pilih
Kandung
Tiri
Asuh
NIK Calon Santri/Santriwati
(Terdapat dalam kartu Keluarga)
Identitas Orang Tua
Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Silahkan Pilih
SD
SLTP
SLTA
S1
S2
S3
Tidak Sekolah
Pekerjaan Ayah
Silahkan Pilih
Petani
Pedagang
PNS
Wiraswasta
Lain-lain
Penghasilan Ayah
/Bulan
NIK KTP Ayah
Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Silahkan Pilih
SD
SLTP
SLTA
S1
S2
S3
Tidak Sekolah
Pekerjaan Ibu
Silahkan Pilih
Petani
Ibu Rumah Tangga
Pedagang
PNS
Wiraswasta
Lain-lain
NIK KTP Ibu
(*Identitas wali tidak perlu diisi bila tidak ada.)
Nama Wali
Pekerjaan Wali
Silahkan Pilih
Petani
Pedagang
PNS
Wiraswasta
Lain-lain
Penghasilan Wali
/Bulan
NIK KTP Wali
No.Kartu Keluarga
No.HP (Handphone)
Riwayat Penyakit
Penyakit .1
Penyakit .2
Penyakit .3
Penyakit .4
Penyakit .5
(Kronis yang pernah atau sedang diderita)
--Tidak Perlu di isi Bila tidak ada--
Lampirkan Foto
(Lampirkan Foto Resmi)
1
/
2
Powered by
EMF
Online HTML Form
Report Abuse
