EmailMe Form - Mari Berbagi untuk Anak Indonesia

1. Nominal yang saya pilih? *

Rp 25.000,-

Rp 50.000,-

Rp 100.000,-

Lainnya

Jika Anda pilih Lainnya, isikan jumlah yang Anda inginkan dalam Rp.

Dengan jumlah *

Isikan berapa lembar voucher yang Anda inginkan.

2. Yang akan saya beli setiap *

Jika Anda pilih Lainnya, isikan jumlah yang Anda inginkan dalam bulan.

3. Untuk mendukung kegiatan *

pendampingan anak dan remaja

perpustakaan keliling

pembuatan media pembelajaran

Lainnya

Anda boleh memilih lebih dari satu.

Jika Anda mengisi Lainnya, silakan tuliskan kegiatan yang ingin Anda dukung.

4. Dan akan saya bayarkan melalui: *

Transfer Bank

Wesel/Pos

Tunai

Lainnya

Jika Anda memilih transfer bank,ditujukan ke Rek. 456 499 0088 a.n. Yayasan Sahabat Gloria di BCA Sudirman Yogyakarta. Berita: Sanggar Cantrik.

Jika Anda mengisi Lainnya, tuliskan cara yang akan Anda gunakan untuk mengirim uang.

5. Ucapan/komentar

Anda dapat menambahkan berita/keterangan di atas.

6. Nama *

First Last

7. Alamat *

Street Address City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

8. Alamat e-mail *

Tuliskan lagi e-mail Anda

9. Alamat e-mail alternatif

10. Telepon

11. No. Handphone