Según establecido por el “Fair Credit Reporting Act Public Law 91-508”, se le notifica que como parte de nuestro
procedimiento de suscripción, una investigación de rutina puede ser realizada, la cual nos proveerá entre otras cosas,
información de su carácter, reputación, características personales y sobre su forma de vida. Mediante solicitud por
escrito, copia de este reporte, si fuere efectuado, será suministrado. Al firmar esta solicitud entendemos que usted
está consciente y autoriza que este informe rutinario sea efectuado. Queda entendido por el solicitante que la prima
de cualquier póliza emitida a base de información errónea o incompleta en esta solicitud, relacionada con la
clasificación o experiencia individual de cualquiera de los conductores, será ajustada en cualquier momento. Queda
entendido además, que el solicitante será responsable de cualquier prima adicional que resulte por incluir cubiertas
adicionales o de cualquier cambio que resulte de una investigación.

El abajo firmante, al firmar este contrato certifica que la información suministrada es cierta, completa y correcta y
acuerda que cualquier póliza expedida por la compañía y sus renovaciones, si las hubiese, serán efectuadas bajo el
entendimiento de que dichas aseveraciones son correctas, completas y reales; y entiende que cualquier incorrecta y
falsa puede suspender, limitar o invalidar la cubierta según establecido en la sección 1110 del Código de Seguro de
Puerto Rico.

Aviso: “Cualquier persona que a sabiendas y con la intención de defraudar, presente información falsa en una
solicitud de seguro o, presentare, ayudare o hiciere presentar una reclamación fraudulenta para el pago de una
pérdida u otro beneficio, o presentare más de una reclamación por el mismo daño o pérdida, incurrirá en delito grave
y convicto que fuere, será sancionado por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil ($5,000) dólares,
ni mayor de diez mil ($10,000) dólares o pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años, o ambas penas. De
medir circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años; de
mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) años.”Ley # 18 del 8 de enero de
2004.

Declaración del Productor:
De acuerdo a mis conocimientos, certifico que la firma que aparece en esta solicitud es la firma personal del aplicante.