EmailMeForm
BORANG AHLI / PENGEDAR STORMREADERS
Rangkaian Usahawan SaudagarBuku.com
Nama:
*
Username Pilihan:
*
Contoh utk web kedai buku anda:
http://www.stormreaders.net/username
No. Kad Pengenalan:
Tarikh Lahir:
*
DD
/
MM
/
YYYY
Alamat:
*
No. H/Phone:
*
Email Add.:
*
No. Telefon Rumah:
*
No. Telefon Pejabat:
*
Jantina:
Lelaki
Wanita
Status:
Bujang
Berkahwin
Lain-Lain
Jika lain-lain, nyatakan:
Keturunan:
Melayu
Cina
India
Lain-Lain
Jika lain-lain, nyatakan:
KETERANGAN WARIS PEMOHON
Nama Waris:
*
No. Kad Pengenalan:
*
Hubungan:
*
No. Telefon:
*
MAKLUMAT AKAUN BANK ANDA
Nama Bank:
*
Cawangan:
*
Nama Pemilik:
*
No. Akaun:
*
Jenis Akaun:
Akaun Simpanan
Akaun Semasa
AKUAN PENDAFTARAN SEBAGAI AHLI / PENGEDAR
Nama Penaja:
*
ID Penaja:
*
Pakej Pilihan:
*
Menjadi Ahli (RM45.00)
Menjadi Pengedar (RM360.00)
Menjadi Mobile Stokist (RM1,800)
Akaun Pembayaran:
Maybank: 164593015637 Jamaluddin Khalid
CIMB: 14760000071108 Aurapositif Resources
Bukti Pembayaran:
Sila 'copy' dan 'paste' bukti bayaran atau nyatakan di ruang ini.
Image Verification
Please enter the text from the image:
[
Refresh Image
] [
What's This?
]
Powered by
EMF
Free Form Builder
Report Abuse