EmailMe Form - STIE PGRI DEWANTARA JOMBANG

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

Prodi yang dipilih *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

DD / MM / YYYY

Agama *

Alamat *

Kota *

Kode Pos

Telepon *

e-Mail *

Asal SMU/SMK/MA/PT *

Untuk Calon Mahasiswa Pindahan sebutkan asal PT dan alamat lengkapnya

Program/Jurusan *

Tanggal Lulus

DD / MM / YYYY

Nomor Ijazah *

Nilai Ijazah/IPK Terakhir *

Untuk Calon Mahasiswa Pindahan cantumkan IPK terakhir

PEMBAYARAN BIAYA PENDAFTARAN
pada Rekening BCA No. xxx xxxx xxxx
a.n Drs. Willy Sugianto, M.M., sebesar : *

Tanggal transfer *

DD / MM / YYYY

Keterangan Transfer

Isikan informasi lain misalnya nomor resi/slip transfer, nomor referensi transfer, dll, untuk lebih mempermudah verifikasi pembayaran

"Dengan mengisi dan mengirim formulir ini, saya menyatakan mendaftarkan diri sebagai Calon Mahasiswa STIE PGRI Dewantara Jombang dan untuk itu saya bersedia mengikuti tahapan-tahapan dan/atau prosedur seleksi penerimaan mahasiswa baru sesuai dengan ketentuan yang berlaku". *