Automovel
|
| Indicado por:
|
|
| Nome do solicitante*:
|
|
| Telefone residencial:
|
|
| Telefone Celular:
|
|
| E-mail:
|
|
| FAX:
|
|
| CPF/CNPJ
|
|
| O seguro ficará em nome do:
| Solicitante Outro
|
| Caso seja outro, cite,nome,CPF/CNPJ,estado civil.
|
|
DADOS DO VEÍCULO E DOCUMENTAÇÃO:
.
|
| Modelo completo/n. portas:
|
|
| Ano fabricação/modelo*:
|
|
| Placa:
|
|
| Chassi:
|
|
| Cite os opcionais do seu veículo:
| Ar-condicionado Direção hidráulica Vidros e travas elétricas ABS Air-bag Bancos em couro Teto solar Rodas com aro acima do 13 Cambio automático
|
| O documento está ou ficará em nome de (o)*:
| Solicitante Outro
|
| Caso seja outro, cite,nome,CPF/CNPJ,estado civil.
|
|
| O veículo está financiado?:
| sim nao
|
| O mesmo vai (é) plotado ou receberá propagandas ou adesivação:
*
| Não Sim
|
DADOS DO(S) CONDUTOR (ES) E UTILIZAÇÃO:
|
| CEP de onde o veículo pernoitará:
|
|
| Profissão:
|
|
| Data de nascimento do principal condutor:
|
|
| Tempos de habilitação do principal condutor:?
| até 1 ano até 4 anos acima de 5 anos
|
| Estado civil:
| Solteiro(a) Casado(a) União estável/reside com companheiro(a) Divorciado(a) Viúvo(a)
|
| Caso existe(am) outro(s) condutores acima de 25 anos, cite, nome CPF,estado civil e data de nascimento
|
|
| Existe(em) condutor(es) entre 18 e 25 anos, residentes ou funcionários?:
| Sim Não
|
| Se a resposta acima foi sim, cite, nome CPF,estado civil e data de nascimento dos mesmos:
|
|
| O CPF do(s) condutor(es) ou proprietários tem alguma restrição*:
| Sim Não
|
| Cite os locais onde possui garagem/estacionamento.
| Em Casa Não possui garagem em casa No trabalho Não possui garagem no trabalho Não trabalha/trabalha em casa/não utiliza para ir ao trabalho Na faculdade/escola Não possui garagem na faculdade/escola Não estuda
|
| O condutor principal reside em:
| Casa Apartamento
|
| O portão é do tipo?:
| Manual Automático
|
| Uso do veículo:
| Somente lazer e final de semana Somente passeio, ida e volta ao trabalho Vendas ou representação comercial Táxi Escolar Turismo Transporte de cargaspróprias Transporte de cargas para terceiros
|
| Caso seja cargas especifique em detalhes as mesmas:
|
|
| Kilometragem a ser percorrida mensalmente:
| até 500 até 1500 acima de 1500
|
| Distância da casa ao trabalho aproximadamente:
| até 10km´s até 20km´s acima de de 20km´s
|
| O seguro é do tipo?:
| Renovação Novo
|
| Caso seja renovação, cite a Cia, Quantidade bônus ou renovações, quando vence e se usou para reparo em seu carro ou de terceiros:
|
|
| O condutor ou proprietário teve algum veiculo furtado/roubado nos últimos 2 anos:?
| Sim Não
|
| Se a reposta foi afirmativa o mesmo foi recuperado:?
| Sim Não
|
| Cite aqui dados que não foram solicitados e ache relevante, tais como informações sobre o veículo e dados de coberturas, tabela FIPE,seguro para terceiros,franquias.
|
|
|
|
EMF HTML Contact Form
EMF HTML Contact Form