EmailMeForm
שם מלא
*
ראשון
אחרון
זכר
נקבה
דוא"ל אלקטרוני
*
אוניברסיטה בה את/ה לומד/ת
*
תאריך לידה
*
MM
/
DD
/
YYYY
כתובת
*
שנת לימודים נוכחית
*
טלפון
*
תקופות הלמידה (Learning Perion)
אנא מלא את שם המחלקה והתאריכים שבהם אתה מבצע את הסבב
מחלקה
מתאריך
עד תאריך
1
2
3
אישור לרכב ( Car Permit)
סוג הרכב
מספר הרכב
הכוונה / הדרכת סטודנטים/סטאז'רים טרום סבב
תכנית/ הכשרה/ נוהל
*
תאריך
חתימת הסטודנט/ית סטאז'ר/ית
הכוונה כללית: הגדרות, מרכיבי תפקיד, הרשאות, זכויות וחובות
בטיחות המטופל (IPSG): זיהוי מטופל, העברת מידע בין מטפלים, בטיחות במתן תרופות מסוכנות, מניעת ניתוחים במקום הלא נכון, מניעת זיהומים נרכשים, מניעת והקטנת שיעור הנפילות
הוראות בטיחות: הפחתת סיכון לדקירה ממחט, בטיחות חשמל ואירוע אש, בטיחות קרינה
זכויות המטופל
שמירת סודיות מידע רפואי
התחייבות והצהרה על שמירת סודיות
אני הח''מ מתחייב/ת בזאת לשמור בסודיות מוחלטת על כל מידע ו/או ידע ו/או סוד מקצועי שיגיעו אלי במהלך עבודתי/לימודיי במרכז הרפואי ''אסף הרופא''.
הנני מתחייב/ת בזה שלא להשתמש בידע ו/או מידע שיגיעו אלי כאמור בכל צורה ואופן שלא במסגרת תפקידי ו/או לגלותם ו/או להעבירם לאחר, כולם או מקצתם במישרין ו/או בעקיפין.
התחייבותי האמורה תחול עלי גם לאחר שאסיים את עבודתי/לימודיי.
אנא אשר
*
First option
הריני לאשר שקראתי את החוברת
הריני לאשר שכל המידע שמסרתי נכון
הריני לאשר שקראתי את ההתחייבות לשמירה על סודיות
חתימה
*
Date Time
*
MM
/
DD
/
YYYY