EmailMeForm
Folmulir Pemasangan Iklan
Isilah folmulir di bawah ini dengan benar.
Nama
*
Nama wajib sama dengan nama Rekening anda.
E-mail
*
Masukan E-mail yang valid agar mudah saya memberi informasi pemasangan iklan.
Waktu Pemasangan Iklan
1 Bulan = Rp.10.000,-
2 Bulan = Rp.20.000,-
3 Bulan = Rp.25.000,-
4 Bulan = Rp.30.000,-
5 Bulan = Rp.35.000,-
Web Site
*
Masuk kan URL/Link yang akan di tuju oleh baner.
File Upload
*
Masuk kan gambar baner yang akan saya tampilkan.
type fille gambar (.jpeg / .gif)
Harga iklan dapat berubah sewaktu-waktu tanpa pemberi tahuan.
Setuju
Tidak Setuju
Image Verification
Please enter the text from the image:
[
Refresh Image
] [
What's This?
]
Powered by
EMF
Web Form
Report Abuse