EmailMeForm
Formulir Pendaftaran Online Agen PPOB
Silahkan isi dengan Lengkap
Info Daftar
*
Pertama Buka Loket
Migrasi dari Pengelola lain
Sebutkan migrasi dari PPOB lainnya
Pendaftaran
*
Biaya Daftar GRATIS Tanpa Spanduk
Rp 150.000 Paket Spanduk Tanpa Deposit Awal
Rp 350.000 Teknisi Datang Jarak max 20km
Rp 500.000 Teknisi Datang Jarak max 20-50km
Jenis Keagenan
*
Android
PC/Laptop
Lainnya
Nama Lengkap
*
Tempat tanggal Lahir
*
Nomor KTP
*
Alamat Lengkap
*
RT / RW
*
Kelurahan
*
Kecamatan
*
Propinsi / Kota
*
Nomor Telpon/HP
*
Nomor Whats App
Email Aktiv / Gmail
*
Email Alternatif / Yahoo
DATA Rencana Loket
Nama Loket di Inginkan
Username di inginkan
Maksimal 10 HURUF KECIL atau kombinasi angka TANPA Tanda Baca
Alamat Loket
Nomor Telpon Loket
Admin PLN
Admin 3000 FEE 2000
Admin 2500 FEE 1600
Rekening BANK untuk FEE
Nama Bank
Nomor Rekening
Nama Pemilik Rekening
Referensi
Mengetahui PPOB BRI dari
*
Google
Youtube
Tweeter
Facebook
BBM Group
WhatsApp Group
Teman / Korwil / Master
Sebutkan Nama atau Kode Korwil
PT. Dwimitra Raya Sejati
Telp/WA : 0888 136 0606
www.dwimitra.loketpembayaran.com
Powered by
EMF
HTML Contact Form
Report Abuse
