• subject
• Demografické a kontaktní údaje
• Příjmení a jméno ženy *
• Datum Narození *
  DD / MM / YYYY
• Email *
• Telefon *
• Obec, město *
• Údaje k cyklu, ve kterém došlo k početí
• Datum prvního dne posledních měsíčků (p.m.) *
  DD / MM / YYYY
• Jedná se o sledovaný cyklus číslo *
• Plodné období dle našeho vyhodnocení začalo v den cyklu číslo
• nevíme
• Plodné období dle našeho vyhodnocení skončilo v den cyklu číslo
• Upřesnění konce plodného období
  ráno

  večer

  nevíme
• Nechráněné pohlavní styky byly ve dny
• Tzv. „chráněné“ pohlavní styky s použitím kondomu byly ve dny
• Tzv. „chráněné“ pohlavní styky s použitím přerušované soulože byly ve dny
• Další průběh těhotenství
• Těhotenství probíhá, stanovený pravděpodobný termín porodu na *
  DD / MM / YYYY
• Těhotenství bylo ukončeno porodem dne
  DD / MM / YYYY
• Průběh porodu
  spontánně

  vyvolávaný (indukovaný) porod (pokdu víte, případně upřesněte)

  porod, kdy byly posilovány kontrakce

  jednalo se o operační porod: císařský řez, použití kleští, VEX… (vypište)
• Upřesnění průběhu porodu
• Komplikace porodu a poporodního období
• Těhotenství bylo ukončeno dříve potratem dne
  DD / MM / YYYY
• Typ potratu
  Spontánní - začal krvácením

  Tzv. zmlklé těhotenství

  Umělý potrat
• Bylo zjištěno a odoperováno mimoděložní těhotenství
  DD / MM / YYYY
• Záznam cyklu, ve kterém došlo k neplánovanému početí
• další doplňující údaje dle Vašeho uvážení
• Souhlas s uložením osobních údajů (dat) pro vnitřní potřebu CENAP. *
  Souhlasím

Powered byEMF HTML Contact Form

Report Abuse